文章大綱
1. 前情提要
2. 大腸息肉相關分子路徑
3. 大腸息肉基因突變頻率
4. 監控息肉發展變化之建議時間
前情提要
傳統大腸直腸癌 (Colorectal cancer，簡稱CRC) 病變的分子途徑，大多是染色體不穩定，再伴隨多種遺傳變異，如：抑癌基因APC突變、改變Wnt-β-catenin途徑改變、TP53基因突變及第18對染色體缺失。除此之外，從傳統腺瘤 (Conventional adenoma) 轉變為傳統腺癌 (Conventional adenocarcinoma) 也與MAPK訊息路徑中的基因突變有關。
大腸息肉相關分子路徑
各類型息肉轉變為CRC過程中基因變化，直接以下圖說明:
圖一、不同鋸齒狀息肉發展途徑
將此圖分三大部分來講解，分別為黃色色塊、藍色色塊及紅色色塊，首先
黃色色塊-SSA/P
產生SSA/P的過程又被稱為鋸齒狀癌變途徑 (Serrated carcinogenesis pathway)，較常發現BRAF V600E突變，KRAS突變則較少。在SSA/P途徑的特徵是BRAF及RAS突變使MAPK路徑持續性活化，導致細胞異常增生；除了基因突變之外，當配體結合至表皮生長因子受體時，也會活化MAPK途徑。因此，BRAF突變可作為早期偶發性異常增生的標誌。在正常細胞中，過度活化MAPK途徑會觸發下游p16INK4a、p53-p21Waf1活化，誘發細胞週期停滯；相反地，當啟動子過度甲基化，則使p16INK4a、IGDBP7及檢查點相關基因失活，而促進增生/鋸齒狀病變的腫瘤發展。
MVHP及SSA/P有部分相似之處，如皆有CIMP、MLH1甲基化及KRAS或BRAF突變，因此這與MVHP是發展為SSA/P之前的前驅 (Precusor) 類型。
藍色色塊-TSA
TSA的特徵為高度CIMP、BRAF突變及微衛星穩定 (MSS)。TSA是一種異質性發展的息肉，可能經由三種大腸直腸癌發生的途徑共同作用所誘發；除此之外，大腸息肉也可能經由替代途徑 (Alternative pathway) 發展而成，此途經發展特色為KRAS突變、DNA修復基因-MGMT表達受抑制、低度CIMP突變及MSS。主要由替代途徑所發展的息肉大多為TSA及小管狀腺瘤。
不管是經由鋸齒狀或替代途徑所發展，都可以偵測到活化EGFR及PIK3/AKT/Mtor途徑的突變。特別的是，PIK3CA exon 20及PTEN突變與鋸齒狀途徑有顯著相關，而根據研究顯示，PIK3CA exon 20及PTEN突變站大腸直腸癌的比例約12%及6%。
紅色色塊-TA/TVA
APC及Wnt/β-catenin分子途徑中基因突變，誘發細胞異常增生形成TA，而在異常增生過程也可能產生TSA，兩者經由傳統病變途徑而產生CRC。
大腸息肉基因突變頻率
分析不同基因在息肉中突變頻率：
圖二、鋸齒狀息肉中各基因突變頻率
統整多個研究，從圖表及量化表中都可以發現，不管是哪一類型的鋸齒狀息肉，BRAF突變頻率皆高於KRAS，同時可以觀察大多也都是高度CIMP。
統合不同鋸齒狀腺癌的特色如下表：
圖三、各鋸齒狀息肉特徵
(註：數字越大代表頻率出現越常；+：有出現；-：未出現)
監控大腸息肉變化之建議時間
最後，在大腸及直腸中有鋸齒狀病灶的病患，依其息肉類型、大小、數量、位置不同，亦有監控息肉發展的建議時間，如下圖：
圖四、各息肉平均監控時間
簡單來說，當息肉越大且數量越多時，則須密切監控息肉的發展。
監控息肉的時間是一個理想值，隨著個體、環境及飲食習慣差異，會有所變動，因此，最佳的監控方式則是定期做健康檢查或基因檢測，並尋求醫師協助，藉此避免息肉癌化。
Golden叔叔
Reference:
Hui-Min Yang et.al, Arch Pathol Lab Med., Molecular and histologic considerations in the assessment of serrated polyps., 2015, 139(6):730-41.
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