在2010，根據WHO針對大腸直腸的鋸齒狀息肉 (Serrated polyps) 細分為三種類型：(1) 增生性息肉 (Hyperplastic polyp，簡稱HP)、(2) 無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉 (Sessile serrated adenoma/polyp，簡稱SSA/P) 及 (3) 傳統鋸齒狀腺瘤 (Traditional serrated adenoma，簡稱TSA)。所謂的鋸齒狀 (Serrated) 是用來形容在大腸及隱窩 (Crypt) 表皮病灶區，有類似牙齒狀的內折結構。目前臨床上，針對大腸息肉的診斷上是有灰色地帶的，在HP及SSA/P的組織病理是很類似，因此在不同的病理醫師的判斷下，可能不會有一致性的結果。針對這樣的瓶頸，有許多研究針對其病理組織、分子特徵、內視鏡診斷…等，藉此更明確的區分各自差異。
內視鏡診斷
運用內視鏡檢查上的困難點在於：大腸息肉的型態呈現扁平或無蒂，而顏色與周圍的黏膜組織相近，導致在檢查上很難被偵測到。
增生性息肉 (HP)
鋸齒狀息肉類型中最常見的，約80-90%。HP很少產生症狀，通常是在篩檢中偶然發現。
外觀型態：典型，呈平坦或略微隆起
好發位置：遠端結腸
顏色：透明或淺色，類似周圍黏膜組織的顏色
大小：通常小於5mm
無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉 (SSA/P)
此類型常見位於右側大腸，占大腸息肉中約8-20%。SSA/P是無症狀的，但被認為有可能發展為惡性腫瘤。SSA/P經常被黏液、糞便或膽汁鹽覆蓋，導致診斷不易。SSA/P可細分為有/無細胞發育異常的兩種類型，但是這兩種亞型以內視鏡診斷特徵上，並無明顯差異，需要進一步以病理診斷更精確的評估。
外觀型態：通常是扁平的，略為隆起且具有無蒂型態
好發位置：近端結腸 (65-70%)
大小：通常大於10mm
傳統鋸齒狀腺瘤 (TSA)
此類型是鋸齒狀息肉中最不常見的類型，很少引起症狀產生。
外觀型態：具有突起、紅色絨毛、回狀腺口型態 (gyrus-like pit pattern) (類似絨毛狀腺瘤)
好發位置：遠端結腸
病理組織診斷
鋸齒狀息肉的主要組織學特徵是結腸隱窩 (colon crypt) 的鋸齒狀外觀，這是細胞凋亡減少和隱窩上皮細胞衰老增加的結果。
增生性息肉 (HP)
型態：微泡狀、悲壯細胞和黏液蛋白增生不良。
圖一、HP組織病理結果圖
無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉 (SSA/P)
SSA/P具有許多不同的組織學特徵。最顯著的是，隱窩底部有擴張並橫向延伸，與肌肉層黏膜呈平行 (隱窩水平化)，導致像靴子、L或倒T般的異常隱窩形狀與輪廓。其細胞學特徵相當多變，範圍從典型 (類似於HP) 到非典型 (具有明顯空泡狀的核仁，且為開放性)。另外，SSA/P常存有發育不良的問題，這些發育異常的細胞，常導致病情往腺癌發展。
上皮細胞增生不良的型態通常類似於小管/絨毛狀腺瘤，其中又可分為低度與高度：
低度增生不良：顯示出濃染、細長和分層 (stratified) 的細胞核。
高度增生不良：失去核極化 (nuclear polarization) 及結構的完整性
值得注意的是：在實際的操作下，HP及SSA/P的診斷是容易評估錯誤的。
HP中的隱窩朝向黏膜底部會變窄，並在底部達到其最小的寬度。
SSA/P則是基底隱窩呈擴張及橫向發展。
圖二、SSA/P組織病理結果圖
傳統鋸齒狀腺瘤 (TSA)
TSA的細胞學及結構是具有特徵性的。
細胞學特徵：在細胞中央存有強嗜酸性細胞質、棕色、青黴核 (penicillate nuclei)
結構特徵：具有鋸齒狀和扭曲的小管狀或絨毛狀 (絲狀) 的結構；此外，TSA含有異位隱窩病灶，意思是小的隱窩從表面上皮延伸，但沒有固定方向延伸至粘膜肌肉層。傳統類似腺瘤發育不良和鋸齒狀發育異常都是TSA的常見特徵，也因為如此，使得腺瘤及TSA在判定上並無明確區分。
圖三、TSA組織病理結果圖
分子診斷
在鋸齒狀息肉中，BRAF及KRAS的突變是較常見的。
KRAS在鋸齒狀腺癌中有45.2%突變，大多數突變在KRAS (G12D、G12V、G13D)，各自在HP、SSA/P及TSA突變率分別高達70%、25%及28%。
BRAF (V600E) 突變在HP、SSA/P及TSA中突變率分別高達80%、30-83%及60-70%。
然而在SSA/P的類型中，BRAF突變頻率反而較KRAS來得高，與另外兩種類型不同。
從正常黏膜開始病變的過程中，有哪些基因改變並參與呢？
藉此是否對常見大腸息肉的三種類型是否有更加了解呢？
利用組織病理及分子診斷區分，進一步確立息肉類型，並針對該類型選擇適當的治療方式，達到最佳治療結果，才是對病患及醫師都呈現雙贏局面阿！
Golden叔叔
Reference：
1. Bita Geramizadeh and Scott Robertson, J Gastrointest Canc, 2017, 48(4):291-298
2. Hailong Zhu et.al, Am J Cancer Res, 2015, 5(1):363-374
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