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     在2010,根據WHO針對大腸直腸的鋸齒狀息肉 (Serrated polyps) 細分為三種類型:(1) 增生性息肉 (Hyperplastic polyp,簡稱HP)、(2) 無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉 (Sessile serrated adenoma/polyp,簡稱SSA/P) 及 (3) 傳統鋸齒狀腺瘤 (Traditional serrated adenoma,簡稱TSA)所謂的鋸齒狀 (Serrated) 是用來形容在大腸及隱窩 (Crypt) 表皮病灶區,有類似牙齒狀的內折結構。目前臨床上,針對大腸息肉的診斷上是有灰色地帶的,在HP及SSA/P的組織病理是很類似,因此在不同的病理醫師的判斷下,可能不會有一致性的結果。針對這樣的瓶頸,有許多研究針對其病理組織、分子特徵、內視鏡診斷…等,藉此更明確的區分各自差異。

 

內視鏡診斷

運用內視鏡檢查上的困難點在於:大腸息肉的型態呈現扁平或無蒂,而顏色與周圍的黏膜組織相近,導致在檢查上很難被偵測到

增生性息肉 (HP)

鋸齒狀息肉類型中最常見的,約80-90%。HP很少產生症狀,通常是在篩檢中偶然發現。

外觀型態:典型,呈平坦或略微隆起

好發位置:遠端結腸

顏色:透明或淺色,類似周圍黏膜組織的顏色

大小:通常小於5mm

 

無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉 (SSA/P)

此類型常見位於右側大腸,占大腸息肉中約8-20%。SSA/P是無症狀的,但被認為有可能發展為惡性腫瘤。SSA/P經常被黏液、糞便或膽汁鹽覆蓋,導致診斷不易。SSA/P可細分為有/無細胞發育異常的兩種類型,但是這兩種亞型以內視鏡診斷特徵上,並無明顯差異,需要進一步以病理診斷更精確的評估。

外觀型態:通常是扁平的,略為隆起且具有無蒂型態

好發位置:近端結腸 (65-70%)

大小:通常大於10mm

 

傳統鋸齒狀腺瘤 (TSA)

此類型是鋸齒狀息肉中最不常見的類型,很少引起症狀產生。

外觀型態:具有突起、紅色絨毛、回狀腺口型態 (gyrus-like pit pattern) (類似絨毛狀腺瘤)

好發位置:遠端結腸

 

病理組織診斷

鋸齒狀息肉的主要組織學特徵是結腸隱窩 (colon crypt) 的鋸齒狀外觀,這是細胞凋亡減少和隱窩上皮細胞衰老增加的結果

增生性息肉 (HP)

型態:微泡狀、悲壯細胞和黏液蛋白增生不良。

 

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圖一、HP組織病理結果圖
 

 

無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉 (SSA/P)

SSA/P具有許多不同的組織學特徵。最顯著的是,隱窩底部有擴張並橫向延伸,與肌肉層黏膜呈平行 (隱窩水平化),導致像靴子、L或倒T般的異常隱窩形狀與輪廓。其細胞學特徵相當多變,範圍從典型 (類似於HP) 到非典型 (具有明顯空泡狀的核仁,且為開放性)。另外,SSA/P常存有發育不良的問題,這些發育異常的細胞,常導致病情往腺癌發展。

上皮細胞增生不良的型態通常類似於小管/絨毛狀腺瘤,其中又可分為低度與高度:

低度增生不良:顯示出濃染、細長和分層 (stratified) 的細胞核。

高度增生不良:失去核極化 (nuclear polarization) 及結構的完整性

 

值得注意的是:在實際的操作下,HP及SSA/P的診斷是容易評估錯誤的

HP中的隱窩朝向黏膜底部會變窄,並在底部達到其最小的寬度。

SSA/P則是基底隱窩呈擴張及橫向發展。

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圖二、SSA/P組織病理結果圖

 

 

傳統鋸齒狀腺瘤 (TSA)

TSA的細胞學及結構是具有特徵性的。

細胞學特徵:在細胞中央存有強嗜酸性細胞質、棕色、青黴核 (penicillate nuclei)

結構特徵:具有鋸齒狀和扭曲的小管狀或絨毛狀 (絲狀) 的結構;此外,TSA含有異位隱窩病灶,意思是小的隱窩從表面上皮延伸,但沒有固定方向延伸至粘膜肌肉層。傳統類似腺瘤發育不良和鋸齒狀發育異常都是TSA的常見特徵,也因為如此,使得腺瘤及TSA在判定上並無明確區分。

 

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圖三、TSA組織病理結果圖
 

分子診斷

在鋸齒狀息肉中,BRAF及KRAS的突變是較常見的。

KRAS在鋸齒狀腺癌中有45.2%突變,大多數突變在KRAS (G12D、G12V、G13D),各自在HP、SSA/P及TSA突變率分別高達70%、25%及28%。

BRAF (V600E) 突變在HP、SSA/P及TSA中突變率分別高達80%、30-83%及60-70%。

然而在SSA/P的類型中,BRAF突變頻率反而較KRAS來得高,與另外兩種類型不同。

從正常黏膜開始病變的過程中,有哪些基因改變並參與呢?

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藉此是否對常見大腸息肉的三種類型是否有更加了解呢?
利用組織病理及分子診斷區分,進一步確立息肉類型,並針對該類型選擇適當的治療方式,達到最佳治療結果,才是對病患及醫師都呈現雙贏局面阿!

 

 

 

Golden叔叔

 

Reference:

1. Bita Geramizadeh and Scott Robertson, J Gastrointest Canc, 2017, 48(4):291-298

2. Hailong Zhu et.al,  Am J Cancer Res, 2015, 5(1):363-374

 

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