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引用於:https://medcomic.com/medcomic/chronic-lymphocytic-leukemia/


慢性淋巴系白血病 (Chronic lymphoid leukemia) 特徵為成熟BT細胞累積在血液中

慢性淋巴系白血病分類

B細胞

T細胞

慢性淋巴性白血病 (CLL)

大顆粒性淋巴球性白血病 (LGL-L)

前淋巴球性白血病 (PLL)

T細胞性前淋巴球性白血病 (T-PLL)

髮狀細胞白血病 (HCL)

成人T細胞白血病/淋巴瘤 (ATL/L)

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 B細胞疾病

慢性淋巴性白血病 (Chronic lymphocytic leukemia, CLL)

CLL是一種西方國家常見的白血病類型,在美國平均每年每十萬有4.5個人罹患CLL,台灣則是每年每十萬人約有0.2人得病,平均發病年齡約在70歲,代表在老年人是高風險族群死亡率每年每十萬人有1.4個因CLL而死亡。腫瘤細胞看起來像成熟的B細胞,細胞表面帶有表現量較弱的免疫球蛋白,淋巴球數量增加及細胞凋亡作用受損,使淋巴球壽命延長而累積在血液、骨髓、肝臟、脾臟和淋巴結。

診斷:

  1. 血液中每公升有大於5 x 109 單株性B細胞存在,在血液抹片中約有70-99% 的白血球是小淋巴球。
  2. 細胞表面有IgMIgD免疫球蛋白微量表現,且只表現一種輕鏈λ)
  3. 疾病末期會有正色性正血球性貧血 (意義:紅血球、血紅素下降),甚至發生自體免疫性溶血,因此許多病患會有血小板減少症。
  4. 骨髓抽吸檢查顯示淋巴球佔所有細胞的25-95%,環錐切片顯示淋巴球呈現結節性、瀰漫性或間質性浸潤。
  5. e血清免疫球蛋白濃度減少。
  6. 自體免疫反應對抗造血細胞,產生自體免疫性溶血性貧血、中性球減少和紅血球再生不良。

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圖二、CLL周邊血液抹片檢查結果

 

CLL相關的突變基因及突變頻率:

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圖三、CLL相關突變基因群

 

CLL臨床病徵:

大多數CLL患者在早期沒有明顯的症狀,通常因白血球數量過高而被診斷出來;中期患者則可能有疲倦、無力、發燒、淋巴結腫大、易出血、體重減輕、脾臟腫大及左上腹疼痛等症狀;晚期則因白血球及血小板異常而造成感染、出血等現象。

 

CLL疾病分期

一般常用的分期方式有兩種,分別是RAIBINET兩種系統。且依分期越後面存活率就越低。如下圖:

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圖四、RAI及BINET分期系統

https://wd.vghtpe.gov.tw/hemaonco/files/CH34_ChronicLymphoticLeukemia.pdf

 

CLL治療

CLL病患很少是完全治癒的,因此採用的治療方式通常以控制症狀為主要目的,而非以達正常淋巴球數目為導向。通常在BINET分期中,C期及少部分B期病患需要進行治療。

(1)化學治療

最常見是Rituximab 加上Fludarabine Cyclophosphamide兩種化療用藥,每四周一起給藥一次,大部分病例可控制白血球數目和減少器官腫大,副作用包括骨髓抑制和免疫抑制

(2)標靶治療

CLL腫瘤細胞主要是以持續性活化B細胞受體訊息路徑,包括Bruton’s酪胺酸激酶 (BTK)、脾酪胺酸激酶 (SYK)..等等;此外,CLL腫瘤細胞也會高度表達BCL-2以對抗凋亡,以維持細胞持續增生及存活。因此目前標靶治療是設計相關的抑制劑

1. BTK抑制劑 – IbrutinibAcalabrutinibCC-292BGB-311GDC-0853

2. SYK抑制劑 – Entosplentinib

3. PI3K抑制劑 – IdelalisibDuvelisibTGR-1202

4. BCL-2 抑制劑 – Venetoclax

 

CLL預後

根據CLL免疫球蛋白重鏈基因 (詳見文章最後補充說明) 是否突變來評估預後,在CLL病患中大多數為重鏈基因有突變則預後較佳;少數CLL病患重鏈基因無突變則預後較差。


B細胞前淋巴球性白血病 (B pro-lymphocytic leukemia, B-PLL)

初期像CLL,以血液中出現很多前淋巴球來診斷。前淋巴球比CLL淋巴球大兩倍且有一個大的中心性核仁B細胞PLLT細胞常見三倍。典型PLL有脾臟腫大、有多而快速增加的淋巴球,但淋巴結沒有腫大現象PLL治療常用Rituximabalemtuzumab或嘌呤核苷相似物。

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圖五、PLL周邊血液抹片檢查結果

預後

B-PLL的預後通常不佳,平均存活期約3年;當B-PLL同時發生TP53突變時,常會產生抗藥性,而使存活期縮得更短。


髮狀細胞白血病 (Hairy cell leukemia, HCL)

HCL是一種不常見的B細胞系淋巴組織增生疾病,發病男女比例為4:1,發生率的高峰是40-60歲。HCL典型有感染、貧血或脾臟腫大。發病初期常見全血球數量減少、淋巴球數目不超過2x1010/L。血液抹片檢查出現數目不定不尋常的大淋巴球,有絨毛狀的細胞質突起;骨髓環錐切片出現典型的輕度纖維化和瀰漫性細胞浸潤HCL最佳治療是2-chlorodeoxyadenosine(CDA) deoxycoformycin (DCF)

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圖六、HCL周邊血液抹片檢查結果

預後

HCL未治療從確診後平均存活期約四年,但在接受治療後常發生復發及抗藥性問題,使得治療上更加困難,因此預後不佳。

 


T細胞疾病

大顆粒性淋巴球性白血病 (Large granular lymphocytic leukemia, LGL-L)

LGL-L特徵是周邊血液的淋巴球有豐富的細胞質和大的顆粒,這些細胞可以是T或自然殺手細胞 (NK cell)。主要臨床問題是,血球減少 (特別是中性球)、貧血、脾臟腫大和關節病變併風濕性關節炎。病患平均年齡50歲。治療方式:類固醇、CyclophosphamideCiclosporinMethotrxate,緩解血球減少。

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圖七、LGL-L周邊血液抹片檢查結果

預後

LGL-L的病程發展是緩慢的,預後較佳,平均存活期約大於10年。


T細胞性前淋巴球性白血病 (pro-lymphocytic leukemia, T-PLL)

T-PLLB-PLL一樣,白血球數目很高,但淋巴結腫大明顯、皮膚病變和漿液性積液

預後

T-PLL預後差且生存期短。


成人T細胞白血病/淋巴瘤 (Adult T-cell leukemia/lymphoma, ATL/L)

ATL/L是第一個和人類逆轉錄病毒有關的惡性腫瘤,此病毒是地方性流行於日本南部和加勒比海沿岸地區,非居住於這些地區中的人,此疾病非常罕見。ATL/L淋巴球的形態學非常奇特,有扭曲狀像幸運草的細胞核。臨床症狀常是急性,以高鈣血症、皮膚病變、脾臟腫大和淋巴結腫大最常見。此病雖然會給予組合性治療,但通常預後很差。

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圖八、ATL/L
周邊血液抹片檢查結果

預後

此疾病常為急性,且為淋巴型疾病,因此預後通常不佳。


叔叔佛心補充小知識-免疫球蛋白

免疫球蛋白也就是俗稱的抗體,主要參與體液性免疫反應中,B細胞經活化成為漿細胞後所分泌,在人體內有IgAIgDIgEIgGIgM 五種不同抗體,且各具有不同的免疫功能。抗體由Y字型的單體所構成,包含兩條較長的重鏈 (Heavy chain) 及兩條較短的輕鏈 (Light chain) 共四條多肽鏈,而四條多肽鏈由雙硫鍵連接。如下圖:

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圖九、抗體結構說明圖

 

 

 

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Reference

1. 血液學精要-藝軒出版, 201410月第二版

2. Helen Parker and Jonathan C. Strefford, Biochemical Journal, The mutational signature of chronic lymphocytic leukemia, 2016, 473;3725–3740

3. Erin M. Pettijohn and Shuo Ma, Curr Hematol Malig Rep, Targeted Therapy in Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL), 2017,  12(1):20-28

4. Giulia Fabbri and Riccardo Dalla-Favera,  Nat Rev Cancer., The molecular pathogenesis of chronic lymphocytic leukaemia, 2016,  16(3):145-62

5. Lydia Scarfò et.al., Critical Reviews in Oncology/Hematology, Chronic lymphocytic leukaemia, 2016,  104:169-82

6. http://highscope.ch.ntu.edu.tw/wordpress/?p=55975

 


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3.  認識白血病 (Leukemia)-- 性骨髓性白血病(Chronic myloid leukemia, CML)

4.  認識白血病 (Leukemia)-- 骨髓增生性腫瘤 (Myeloproliferative neoplasms, MPN)

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