慢性淋巴性白血病 (Chronic lymphoid leukemia, CLL) 是一種異質性疾病，
具有不同發展的病程。在病程發展過程所誘發的變異，
會影響治療效果而進一步影響預後能力。
基因體變異
大多數CLL病人利用FISH偵測皆有染色體變異，此變異影響著CLL病人存活期長短。如染色體13q14 (13q缺失) 單股變異仍有較長的存活期；但當染色體11q22-q23 (11q缺失) 及 17p13 (17p缺失) 時則有較短的存活期，而染色體變異對預後影響：(17p缺失) > (11q缺失) > trisomy12 > 無變異 > (13q缺失)，影響越大代表預後越差。
- 13q14缺失
在CLL染色體變異中，13q14缺失是最常見，約佔40-60%，與正常染色體比較有較好的預後。
- 11q22-q23缺失
約有20% CLL病人有11q區域缺失的情況，此區域包含了ATM基因的存在，當ATM基因突變則會增加淋巴瘤發生率。通常偵測到11q 缺失的病人，大多數已經是末期，且有較短的存活期，也代表著預後不佳。
- Trisomy 12
Trisomy 12最常在CLL早期病程發展產生變異，約占10~20%。近期研究分析，Trisomy 12變異使得CLL整體存活率是較佳的。
- 17p13缺失及TP53突變
在未治療的CLL病患中，約有4~9% 染色體17p13缺失，而在此區域包含了TP53腫瘤抑制基因。TP53對DNA損傷後，誘發的細胞凋亡或細胞週期停滯是很重要的。當17p13缺失且大於20% 細胞產生TP53突變時，整體預後變差、生存期縮短，使得治療上更加棘手。
圖一、預後評估分數表
預後指數分為四個風險等級：低 (分數1~2)、中等 (分數3~5)、高 (分數6~10)、超高 (分數11~14)，利用等級來預估5年存活率，從低風險到超高風險為95.2% ~ 18.7%
其他診斷marker
- CD38
CD38是一個穿膜醣蛋白，受腫瘤微環境所調控，其功能像受體又像酵素。在CLL中CD38表現量增加與幾項不良預後因子有關，如：疾病期別、淋巴結病變機率增加、肝腫大、細胞遺傳變異高；β2 microglobulin增加，則縮短第一次治療時間、治療反應差及存活率縮短。因此，CD38表達量可做為替代IGHV基因的評估marker，因在CLL細胞中IGHV基因沒有突變，卻有可能高度表達CD38，但兩者之間並無絕對關係。
- ZAP-70
ZAP-70是一個訊息路徑中的蛋白，在CLL的T細胞受體複合體中表達，但在B細胞中是不表達的。ZAP-70在CLL發展過程中表達量不變，可用來預測存活率；此外，在早期無症狀患者中，利用ZAP-70表達量作為預後指標，似乎比CD38及IGHV基因較佳。
其他突變基因之新預後評估
- NOTCH1
NOTCH1是一個受NOTCH1基因編碼的穿膜蛋白，位於染色體9q34.3，主要調節造血幹細胞發展。NOTCH1基因突變使得治療時限縮短、常為Binet系統的B及C時期，且預後差使存活率縮短。
- SF3B1
SF3B1基因位在染色體2q33.1，編碼SF3B1蛋白，連接核醣蛋白負責訊息RNA剪接。SF3B1基因突變使得訊息RNA剪接異常，增加內含子 (intron) 保留使腫瘤發展過程相關如：控制細胞週期、血管新生及細胞凋亡相關轉錄、轉譯作用受影響。10% CLL病患有SF3B1突變，使得腫瘤惡性度增加，導致無進展生存期 (progression-free survival) 縮短。
- ATM
ATM基因位在染色體11q22-q23，所編碼的蛋白屬於PI3K家族。DNA雙股螺旋斷裂及DNA受損初期所活化的檢查點 (checkpoint) 蛋白會活化ATM蛋白，導致細胞週期停滯、DNA修復或凋亡。CLL中ATM基因突變使得蛋白功能異常，進而影響病人預後。而當同時ATM基因突變及染色體11q缺失，則會縮短存活期。
- MYD88
MYD88基因位在染色體3p22的短臂上，編碼胞質銜接蛋白，對先天及適應性免疫反應有著重要的影響，且在IL-1及TLR訊息路徑中扮演傳遞角色，負責調節活化的促發炎基因。在CLL中MYD88突變頻率較低約3~5%，且有MYD88突變的病患治療結果良好，相較於其他基因突變的患者。
綜合上述，不同預後評估marker所帶出的臨床意義也不同，並非所有基因突變或染色體缺失都有不好的結果，儘管如此，大多數變異仍顯示預後較差，因此在沒有任何病徵的CLL前期，除了參考Rai 及Binet系統，同時搭配上述預後評估marker，更能提早預估病情發展以及擬定最佳治療方針，使得CLL病情可得最佳控制，避免預後不佳所導致存活期降低的情形。
Golden叔叔
Reference:
- Carlos I et.al, Best Practice & Research Clinical Haematology, Biomarkers in chronic lymphocytic leukemia: Clinical applications and prognostic markers, 2016: 1-11
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